発熱問診票　　←こちらをダウンロードしてご記入ください

発熱・風邪症状の患者様は、こちらを印刷してあらかじめ記入してお持ちください。
持参がない場合は、待ち時間が長くなります。
複数名受診の場合も、お手数ですがひとり1枚記入をお願いいたします。

なお受診前に必ず先に電話を頂き、時間指定予約をお取りいただいた方のみ診察が可能です。
電話連絡なしに、こちらの用紙を直接お持ちいただいても診察できません。
感染対策のためご理解お願いいたします。